Gegevens kind

Voornaam kind *

Achternaam kind *

Jongen/ Meisje *

Geboortedatum *

BSN kind *

Gegevens ouder/verzorger

Mevr./ Dhr.

Naam ouder/verzorger *

BSN ouder/verzorger *

Geboortedatum ouder/verzorger *

Adres *

Postcode *

Plaats *

Telefoonnummer *

Mobiel nummer *

E-mailadres * (Contracthouder) *** Dit e-mailadres gebruiken we voor alle communicatie, zoals toesturen contract, nieuwsbrieven, etc.

IBAN * (Contracthouder)

Gewenste opvang

Gewenste ingangsdatum *

Medische en/of gedragsbijzonderheden en overige opmerkingen:

08.30-11.45 uur, gedurende de 40 (school)weken. *

Heeft u recht op kinderopvangopvangtoeslag? (Indien u geen recht heeft op kinderopvangtoeslag kunt u bij ons informeren naar de mogelijkheden voor een tegemoetkoming in de kosten via de gemeente Langedijk)

Volgt uw kind het rijksvaccinatieprogramma of gaat hij/zij dat volgen na de geboorte?